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运动疗法治疗腰痛的专家共识

* 来源 : 学术 * 作者 : admin * 发表时间 : 2019-06-17 * 浏览 : 34

      腰痛是指肋骨下缘、腰骶和骶髂部的疼痛,有时伴有下肢放射痛,是成年人普遍存在的健康问题,发病率高达84%,且呈现逐年增多的趋势。2017年9月,国际权威期刊《柳叶刀》报道:随着生活工作环境的改变、社会节奏的加快,颈痛和腰痛的发病率从2006至2016年增加了19.3%,腰痛的发病率在2006-2016年期间增加了18%。国际上腰痛按病程可分为急性腰痛(小于4周)、亚急性腰痛(4~12周)和慢性腰痛(大于12周)。国际上腰痛按病因可分为:1)非特异性腰痛,指找不到确切的组织病理学结构改变,又不能通过客观检查明确其病因的腰痛,约占腰痛的85%;2)特异性腰痛,指某一特定的病因引起的腰痛,如椎间盘突出、感染、骨折、脊柱畸形和肿瘤等。腰痛不仅影响患者的健康、生活质量与工作,并且给社会带来沉重的医疗成本与间接社会负担。

       近10年,欧美等国家相继发布了腰痛物理治疗或非药物治疗指南。例如,2012年美国物理治疗协会(American Physical Therapy Association, APTA)制定了“腰痛临床实践指南”(Delitto et al., 2012);2016年英国国家卫生与临床优化研究所(The National Institute for Health and Care Excellence,NICE)发布了“腰痛和坐骨神经痛的评估和管理指南”(Bernstein et al., 2017);2017年美国医师协会(American College Physicians, ACP)分别制定了“腰痛的非药物治疗指南”(Chou et al.,2017)和“急性、亚急性和慢性腰痛非侵入性治疗的临床实践指南”(Qaseem et al., 2017)。但目前我国尚未发布任何运动疗法治疗腰痛的指南或专家共识。

      2016年10月,国务院印发《“健康中国2030”规划纲要》,该纲要提出:为推进健康中国建设,提高人民健康水平,要广泛开展全民健身运动,加强体医融合和非医疗健康干预。因此,为进一步提高我国通过运动疗法治疗腰痛的治疗水平,由我国体育科学、康复科学和骨科领域等专家组成的专家组,组织制定了《运动疗法治疗腰痛的专家共识》。本专家共识通过检索国际、国内电子数据库,参考欧美国家近10年发布的相关专家共识和治疗指南,并结合我国正在积极推行的“体医融合和非医疗健康干预”国情,特制定了此符合中国特色的运动疗法治疗腰痛的规范,旨在更好地指导物理治疗实践和推行体医融合理念。

1 方法

1.1 证据水平

本专家共识纳入了国内外运动疗法治疗腰痛的最新研究,具体纳入的相关研究根据英国牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, OCEBM)的证据水平进行分级(Fusaroli et al.,2016),分为5个级别(表1)。OCEBM证据体系是循证临床实践中公认的经典标准,也是循证教科书和循证期刊使用最广泛的标准。在证据水平的选择中,优先选择最高级别证据,若没有最高级别的证据,逐步选择低水平证据,直至最低级别。


1.3 数据库检索

检索国际和国内常用的PubMed、Cochrane Library、中国知网数据库中近10年的临床研究(时间均从2008年1月-2018年10月)。检索的主要自由词和主题词如下:物理治疗(physical therapy,physiotherapy)、运动(exercise)、下背痛或腰痛(low back pain)、坐骨神经痛(sciatica)等。

1.4 纳入和排除标准

1)研究类型:公开发表的同行评审研究,排除会议论文、会议摘要等文献。研究类型可为系统评价或Meta分析、随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例报告和专家观点等;2)语言和时间:语言限制为英文和中文,时间为2008年1月-2018年10月期间的文献;3)受试者:受试者为成年人(年龄大于18周岁),患有急性、亚急性或慢性非特异性腰痛。排除椎间盘突出,椎旁感染或肿瘤性腰痛,内脏源性腰痛,脊柱骨折、脱位、手术及脊柱先天畸形、强直性脊柱炎等疾患致腰痛者,妊娠或哺乳期妇女。4)干预方法:主要为运动疗法,如肌力训练、牵伸训练、有氧运动、核心稳定训练、运动控制等,还有传统运动疗法,如太极拳、瑜伽、八段锦等。

2 运动疗法治疗急性腰痛

2.1 麦肯基力学诊断治疗技术(McKenzie mechanical diagnosis and therapy)

  麦肯基力学诊断治疗技术简称麦肯基疗法,是目前治疗急性腰痛的简单实用的训练方法之一。Lam等(2018)完成了1项麦肯基疗法治疗非特异性腰痛的系统评价与Meta分析,纳入17篇随机对照试验,研究结果显示,对比其他康复干预组,麦肯基疗法并未显著改善急性腰痛患者疼痛程度和腰背部功能障碍(Ⅰ级证据)。Machado等(2010)完成了1项麦肯基疗法治疗急性腰痛的随机对照试验,将146名急性腰痛患者随机分为一线治疗组(n=73),麦肯基疗法组(n=73)。一线治疗组主要接受镇痛药物,麦肯基疗法组在一线治疗基础上增加麦肯基疗法。接受3周的干预,分别在干预前、第1周、第3周和第3个月评估疼痛程度、腰部的功能障碍指数、整体感知疗效。结果显示,麦肯基疗法在改善疼痛程度、腰部的功能障碍指数和整体感知疗效方面,并没有显著优于一线治疗组(Ⅰ级证据)。

  推荐意见:强推荐不使用麦肯基疗法(Ⅰ级证据,A推荐)。

2.2 核心稳定训练/运动控制(core stability exercise/core control)

  核心稳定训练/运动控制在运动医学与康复医学领域受到广泛的关注,尤其是对于腰痛的干预与研究。这类训练方法不仅在训练躯干的浅层肌肉,更重视躯干深层肌肉的运动控制训练(王雪强 等,2014)。Saragiotto等(2016)报告的1项运动控制训练治疗非特异性腰痛的Cochrane系统评价,纳入32篇随机对照试验,包含2 628名患者,研究结果显示:1)对比其他运动训练组,运动控制训练并未显著改善急性腰痛患者的疼痛程度和背部功能障碍;2)对比手法治疗组,运动控制训练也并未显著改善急性腰痛患者的疼痛程度和背部功能障碍;3)运动控制训练作为一个附加的医疗管理干预,没有显著改善急性腰痛患者的疼痛程度和背部功能障碍(Ⅰ级证据)。Macedo等(2016)报告的1篇运动控制训练治疗急性腰痛的系统评价也证实,运动控制训练在改善急性腰痛患者程度方面,与脊柱手法治疗、其他运动训练或其他干预方式并没有显著性差异。

  推荐意见:强推荐不使用核心稳定训练/运动控制(Ⅰ级证据,A推荐)。

2.3 肌肉能量技术(muscle energy technique)

  肌肉能量技术是一种常用于减轻疼痛、增加关节活动度和改善肌肉功能的技术。Franke等(2015)完成1项肌肉能量技术治疗非特异性腰痛的Cochrane系统评价,纳入12篇随机对照试验,包含500名腰痛患者,研究结果显示:1)对比其他治疗方式,肌肉能量技术改善急性腰痛患者的疼痛程度,并未达到临床疗效;2)肌肉能量技术附加到其他治疗方式,也没有显著改善急性腰痛患者的疼痛程度和腰部的功能障碍。

     推荐意见:强推荐不使用肌肉能量技术(Ⅰ级证据,A推荐)。

2.4 太极拳(Tai Chi)

  太极拳是一种身心运动锻炼,近年来被用于腰痛的治疗。Jang等(2015)完成了1项太极拳治疗急性腰痛的随机对照试验,将30名急性腰痛患者随机分为太极拳训练组和牵伸训练组,每周干预3次,每次1 h,连续运动干预8周。结果发现,太极拳训练在改善急性腰痛患者的疼痛程度、肌肉激活方面,显著优于牵伸训练(Ⅱ级证据)。

  推荐意见:弱推荐使用太极拳运动(Ⅱ级证据,C推荐)。

  运动疗法治疗急性腰痛的建议汇总见表3。


3 运动疗法治疗亚急性腰痛

3.1 核心稳定训练/运动控制(core stability exercise/core control)

  核心稳定训练/运动控制训练不仅可用于急性腰痛,同样也可用于亚急性腰痛。Lehtola等(2016)发表了1项运动控制干预亚急性腰痛的随机对照试验,将61名亚急性腰痛患者随机分为常规运动组(n=31)和运动控制组(n=30),两组受试者均接受手法治疗。接受3个月的干预,分别在干预前、第3个月和第12个月评估疼痛程度、腰部的功能障碍指数。结果发现,运动控制联合手法治疗在改善亚急性腰痛患者的效果上要优于常规运动联合手法治疗(Ⅱ级证据)。

  推荐意见:弱推荐使用核心稳定训练/运动控制(Ⅱ级证据,C推荐)。

3.2 综合运动训练(combined exercise)

  有研究提出,单一的运动疗法治疗急性、亚急性腰痛很难达到临床上的治疗效果,故应选择综合运动训练为主(Del Pozo-Cruz et al.,2013)。Del Pozo-Cruz 等(2013)将100名亚急性非特异性腰痛患者随机分为常规干预组和综合运动训练组,综合运动训练组包含肌力训练、柔韧性训练和姿势稳定肌群的牵伸训练,接受9个月的干预,结果显示,综合运动训练在改善亚急性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数和生活质量方面,都显著优于常规干预组(Ⅱ级证据)。

  推荐意见:弱推荐使用综合运动训练(Ⅱ级证据,C推荐)。

  运动疗法治疗亚急性腰痛的建议汇总见表4 。


4 运动疗法治疗慢性腰痛

4.1 肌力训练(resistance exercise)

4.1.1 躯干肌力训练

  腰腹部的肌力训练是治疗慢性腰痛患者的常用治疗方式之一。Kristensen(2012)等发表了肌力训练与肌肉骨骼康复的系统评价,结果显示,肌力训练可改善慢性腰痛患者的疼痛程度、肌肉力量和功能障碍指数(Ⅱ级证据)。Searle等(2015)完成的1项系统评价与Meta分析纳入了11篇随机对照试验,涉及到885名慢性NSLBP患者,结果证实,肌力训练可显著改善慢性腰痛患者的疼痛程度,但存在中等程度的异质性(I2=66.4%,P<0.01)(Ⅰ级证据)

  推荐意见:强推荐使用躯干肌力训练(Ⅰ级证据,A推荐)

4.1.2 髋部肌力训练

  有证据显示,髋部肌力变弱是导致腰痛的一个因素,因此有研究提出髋部肌力训练是治疗腰痛的方式之一(Peterson et al.,2017; Winter,2015)。Winter(2015)将30名慢性非特异性腰痛患者随机分为髋部旋转牵伸训练组、髋部多方向牵伸训练组和髋部肌力训练组,3组腰痛患者都接受6周的家庭运动训练,干预前后分别评估疼痛程度和腰部功能障碍指数。结果显示,髋部肌力训练在改善慢性腰痛患者的腰部功能障碍指数方面,优于髋部牵伸训练(Ⅱ级证据)。Peterson等(2017)对3名慢性非特异性腰痛患者进行髋部外展肌群的力量训练,接受8~10周的干预,结果显示,3名慢性腰痛患者髋外展肌群肌力得到改善,且患者的疼痛程度和腰部功能障碍指数也得到改善(Ⅳ级证据)。但Kendall等(2015)将80名慢性非特异性腰痛患者随机分为腰部运动控制训练组和髋部肌力加腰部运动控制训练组,2组腰痛患者接受6周的运动训练,干预前后分别评估疼痛程度和腰部功能障碍指数。

结果显示,髋部肌力加腰部运动控制训练在改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部功能障碍指数方面,并未显著优于腰部运动控制训练(Ⅱ级证据)。

  推荐意见:弱推荐使用髋部肌力训练(Ⅱ级证据,C推荐)

4.2 有氧运动(aerobic exercise)

  有氧运动是指人体在氧气充分供应的情况下进行的运动锻炼,需全身大肌肉参与,中等强度的持续运动。国内外物理治疗师经常会推荐各类患者进行规律的步行、游泳、慢跑等中等强度的有氧运动。

  推荐意见:弱推荐使用有氧运动(Ⅱ级证据,C推荐)

4.2.1 步行运动(walking)

  步行运动是常用的有氧运动方式之一。Sitthipornvorakul等(2018)发表的步行训练治疗慢性腰痛的Meta分析,纳入9篇随机对照试验,结果显示,步行训练和其他非药物治疗方式在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、功能障碍指数方面,具有同等的治疗效果(Ⅰ级证据)。McDonough等(2013)将57名慢性非特异性腰痛患者随机分为健康宣教组和步行训练加健康宣教组,干预8周,干预前后分别评估疼痛程度和腰部功能障碍指数。结果显示,步行训练加健康宣教在改善慢性腰痛患者的疼痛程度和腰部功能障碍指数方面,优于健康宣教(Ⅱ级证据)。

推荐意见:弱推荐使用步行运动(Ⅱ级证据,C推荐)

4.2.2 深水跑步(deep water running)

  深水跑步训练是有氧运动训练的一种,近些年被用于腰痛治疗中。

  推荐意见:弱推荐使用深水跑步训练(Ⅱ级证据,C推荐)

4.3 核心稳定训练/运动控制(core stability exercise/core control)

  核心稳定训练/运动控制训练是治疗慢性腰痛最常用的训练方案之一。

  推荐意见:强推荐使用核心稳定训练/运动控制(Ⅰ级证据,A推荐)。

4.3.1 悬吊训练(sling exercise)

  悬吊运动训练归属于核心稳定训练,可加强躯干和髋部浅深层肌肉力量,提高脊柱的稳定性和运动控制能力。Yue等(2014)发表的悬吊运动训练治疗慢性腰痛的系统评价和Meta分析,纳入了9篇随机对照试验,研究结果证实,对比物理因子治疗,悬吊运动训练可显著减轻腰痛患者的疼痛程度和改善腰部功能障碍(Ⅰ级证据)。Lee等(2014)完成了悬吊运动训练治疗慢性腰痛的系统评价,纳入了7篇随机对照试验,研究结果证实,悬吊运动训练可显著激活躯干肌肉,但在改善疼痛程度和腰部功能障碍指数方面,没有显著性差异(Ⅰ级证据)。

  推荐意见:弱推荐使用悬吊运动训练(Ⅰ级证据,D推荐)。

4.3.2 压力生物反馈训练(pressure biofeedback exercise)

  压力生物反馈训练是借助压力生物反馈仪器,对人体进行运动训练时提供实时反馈,有助于有效和精准的训练。

    推荐意见:弱推荐使用压力生物反馈训练(Ⅲ级证据,C推荐)。

4.3.3 健身球训练(stability ball exercise)

健身球训练亦称瑞士球训练,它可训练脊柱和四肢的稳定性,以达到治疗疾病的目的,目前在运动领域和康复领域被广泛使用。

  推荐意见:弱推荐使用健身球训练(Ⅱ级证据,C推荐)。

4.4 牵伸训练/柔韧性训练(stretching exercise)

  牵伸训练/柔韧性训练是恢复或改善关节周围软组织的伸展性、提高关节活动范围的技术。腰椎的关节活动度受限或肌肉柔韧度下降会导致脊柱出现不良姿势,同时诱发腰痛。而腰痛的发生,又将进一步导致姿势不良,进而加重肌肉的失衡。  推荐意见:推荐使用牵伸训练/柔韧性训练(Ⅱ级证据,B推荐)。

4.5 本体感觉神经肌肉促进技术(proprioceptive neuromuscular facilitation, PNF)

  本体感觉神经肌肉促进技术是一种强调多关节、多肌群参与整体运动,增强关节的运动性、稳定性和控制能力,同时利用运动感觉,姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的锻炼方法。

  推荐意见:推荐使用本体感觉神经肌肉促进技术(Ⅱ级证据,B推荐)。

4.6 麦肯基力学诊断治疗技术(McKenzie mechanical diagnosis and therapy)

  麦肯基疗法是治疗慢性颈腰痛较为简单实用的物理治疗技术。

  推荐意见:强推荐使用麦肯基疗法(Ⅰ级证据,A推荐)。

4.7 肌肉能量技术(muscle energy technique)

  肌肉能量技术被用于减轻慢性腰痛患者的疼痛程度、增加关节活动度的技术。

  推荐意见:推荐使用肌肉能量技术(Ⅰ级证据,B推荐)。

4.8 全身振动训练(whole body vibration exercise)

  全身振动训练应用于腰痛的运动治疗越来越广泛,特别是在腰部神经肌肉功能方面发挥着独特的优势(王雪强 等,2018; Wang et al.,2014)。Del Pozo-Cruz B等(2011)将

50名慢性腰痛患者随机分为全身振动训练组和对照组,全身振动训练组接受每周干预2次,连续12周的全身振动训练干预,对照组进行日常生活活动。在干预前、干预后分别评估受试者的疼痛程度、腰部功能障碍指数、姿势控制能力和生活质量。结果显示,全身振动训练在改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数、姿势控制和生活质量方面,都显著优于对照组(Ⅱ级证据)。Yang等(2015)将40名慢性腰痛患者随机分为全身振动训练组和对照组,全身振动训练组接受全身振动训练干预,对照组进行腰部稳定性训练。在干预前、干预后分别评估受试者的疼痛程度、腰部功能障碍指数和姿势控制能力。结果显示,全身振动训练组改善慢性腰痛患者的疼痛程度、腰部功能障碍指数、姿势控制都显著优于对照组(Ⅱ级证据)。

  推荐意见:推荐使用全身振动训练(Ⅱ级证据,B推荐)


4.9 水中运动(aquatic exercise)

  水中运动训练是指在水中特殊环境下进行运动训练,以缓解患者症状或改善功能的一种治疗方法,水中运动训练的水温一般控制在30℃~36℃(Franco et al.,2017)。

  推荐意见:强推荐使用水中运动(Ⅰ级证据,A推荐)

4.10 高强度间歇训练(high intensity interval training)

  高强度间歇训练是一种在短时间内采用高强度搭配短暂休息的训练方式,近年来在体育领域和康复医学领域应用较为广泛

  推荐意见:弱推荐使用高强度间歇运动(Ⅲ级证据,C推荐)

4.11 呼吸训练(breathing exercise)

  慢性腰痛患者常表现出不正确的呼吸方式,不正确的呼吸方式会进一步加重参与呼吸运动肌肉的失衡,进而又加重腰痛的程度。因此呼吸训练可能是治疗慢性腰痛患者的潜在治疗方式之一。

推荐意见:推荐使用呼吸训练(Ⅱ级证据,B推荐)

4.12 虚拟现实训练(virtual reality exercise)

  虚拟现实训练是指使用者通过输入设备(如数据手套、动作捕捉仪)把自己的动作传入计算机,并从输出反馈设备得到视觉、听觉或触觉等多种感官反馈,最终达到最大限度的恢复、改善患者功能障碍的训练活动。

  推荐意见:推荐使用虚拟现实训练(Ⅱ级证据,B推荐)

4.13 太极拳(Tai Chi)

  太极拳作为一种包含东方理念的运动形式,对人类个体身心健康以及人类群体的和谐共处,有着极为重要的促进作用。目前国际上众多研究证实,太极拳对慢性病有积极的治疗作用(Huston et al.,2016)。Ⅱ级证据)。2017年美国医师协会的权威腰痛治疗指南,推荐太极拳治疗慢性腰痛(Qaseem et al.,2017)。

  推荐意见:推荐使用太极拳运动(Ⅱ级证据,B推荐)。

4.14 瑜伽(Yoga)

  瑜伽起源于古印度,目前瑜伽作为一种时尚的健身方式风靡全球,可改善人体生理、心理、情感和精神方面的功能,是一种达到身体、心灵与精神和谐统一的运动方式。

  推荐意见:强推荐使用瑜伽(Ⅰ级证据,A推荐)。

4.15 气功(Qigong)

  气功是一种中国传统的保健、养生和治疗疾病的方法。气功以呼吸的调整、身体活动的调整和意识的调整(调息、调身、调心)为手段,以强身健体、防病治病为目的(Bai et al.,2015)。

  推荐意见:推荐不使用气功(Ⅱ级证据,B推荐)。

4.16 普拉提运动(pilates exercise)

  普拉提运动是一种强调在人体立位的身体姿势基础上,通过大脑意识控制流畅的身体动作和正确的呼吸达到增强身体的控制和平衡能力的全身运动(Byrnes et al.,2018;Miranda et al.,2018)。

  推荐意见:强推荐使用普拉提(Ⅰ级证据,A推荐)。

4.17 八段锦(baduanjin exercise)

  八段锦作为中国传统康复运动方法,其动作难度较低,强度较小,尤其适合于慢性病患者长期训练(Zou et al.,2018)。

推荐意见:弱推荐使用八段锦(Ⅱ级证据,C推荐)。

4.18 综合运动训练(combined exercise)

  有研究提出,单一的运动疗法治疗慢性腰痛很难达到临床上的治疗效果,故推荐选择综合运动训练(Henchoz et al.,2008)。

  推荐意见:推荐使用综合运动训练(Ⅱ级证据,B推荐)。

  运动疗法治疗慢性腰痛的建议汇总见表5。